撰文 / 倪萍
编辑 / 孙月
一种承保确定风险的“类保险”业务在近期遭到监管叫停。
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这份由银保监会财险部下发的通报指出，部分财险公司的短期健康险业务出现了问题。具体操作为，在与拥有互联网医院、健康科技、保险经纪关联公司的相关业务合作中，保险公司使用对特定药品团体医疗保险的方式，承保客户因确诊疾病产生的后期药品医疗费用。
“这项业务实际上是卖药，本质上已经和保险没有关系了。”兼具保险、药品背景的方婷告诉《财经天下》周刊，“通过嵌套一个保险壳子，药企可以给出折扣，推动药品销售。”
据了解，行业内的第三方公司、财险公司等相关机构正在进行风险自查。根据监管要求，8月19日前，这些机构需要将自查整改报告报送至银保监会或各属地监管部门中。
值得注意的是，在这个合作的过程中，药企、第三方健康管理机构、财险公司都朝着“做大保费规模”而努力，但背后则境况各异——药企有着推广新药、触达更多患者人群的目的，而第三方健康机构、财险公司则面临着不赚钱、乃至亏损的尴尬境地。
场景隐蔽的“通道”业务
据悉，这款所谓的“保险”业务通常面向带病体人群，以针对特药、新药、贵价药等不常见药品为主，这也导致业务的发生和使用场景都较为隐蔽。
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方婷向《财经天下》周刊介绍了这样一种场景：一位糖尿病人走进特药药房取药，药师邀请他加入一个小组，病人加入后，输入了药师提供的推荐码，药师结算推广费，病人就可以享受到药费折扣。比如，1万元的药品中，在药师给出的折扣下，病人实际上以9000元买下所需药品。
其中，9000元的药费其实就是折扣抵消后的“保费”。“对于患者而言，他就是觉得，我花了9000元的钱买到了1万元的药物。很多人甚至不知道自己买了‘保险’。”方婷称，整个流程中，药师会对病人及其病例进行严格筛选，因此，一般人群难以接触到上述场景中。
而“让利”的部分，则是药企给到患者的折扣，以及一些综合运营成本费用等。“受限于医药行业自身合规要求，药品企业很难直接给到患者价格优惠，以这样的‘保险’壳子嵌套进来，他们能够接触到更多人群来推广药品，可以给出的折扣通常在5%~12%之间。”方婷谈到。
不过，可以看出，由于“客户”已经确诊，赔付费用明确、承保的疾病明确，使用频次确定，这款“保险”产品已经异化了保险业务，违背了射幸原则等保险基本的原理。
镁信健康产品创新中心总经理蔡卓也曾撰文表示，这类“带病体药品保险”直接对已病患者的药费进行补偿的保险，通常由药企出资，通过第三方平台运作，为购买该药企药品的患者向保司投保，通过保险对药费的补偿，实现定向药品补贴，第三方平台按补贴的比例收取费用。
通报中也揭示了该类产品设置上的“机关”，与正常保险业务不同，其将等待期设置为0天，将保险责任终止条件设置为给付一次性等方式，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短等。这也意味着，每承保一单，财险公司会产生一部分亏损缺口。
方婷表示，这些产品多以“药品费用补偿保险”的名目来备案，各个保险公司的产品名称又有不同。团险是产品的主要类型。
目前，监管要求，财险公司及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理的短期健康险业务。在8月19日前，将自查整改报告报送至相关监管部门。
保费规模压力下的选择
通报中称，上述业务中，财险公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。
方婷透露，在实际运营中，财险公司在这项业务上的亏损为“几个点”，实际亏损多为运营成本。从某种程度上看，财险公司的承保风险是确定的。不过，一旦业务规模越来越大，亏损额度增加，也就会损害到险企的偿付能力水平，进而会对企业的正常经营和其他业务带来潜在风险，“监管叫停该业务，也是出于对险企和行业的保护考虑。”
据了解，在大约两年的实际运营中，开展这项业务的多以中小财险公司为主，人保财险也曾有所参与，但在此前已经退出了相关项目。
既然业务并不能带来收益，甚至会产生亏损，但这项业务却在保险行业中普遍存在。“一些财险公司是主动要求与第三方机构合作的，态度也比较积极。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡认为，开展两年来，整个“药转保”的保费规模约在100亿元到200亿元之间。
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反差之下，不难理解中小财险公司的经营苦衷。业内人士多表示，财险公司的承保此类业务，是为了保持一定的保费规模。自2020年车险综改以来，财险行业分化趋势加大。竞争力较弱的中小公司面临较大的经营挑战。
据媒体统计的2021年年报信息，82家财险机构中，保费收入超过百亿元的机构仅13家，26家机构保费收入不足10亿元，保费收入最低的仅为1400万元。利润方面，财险“老三家”合计实现净利润460.69亿元，赚走行业近九成利润。
而随着偿二代二期规则的落地，今年一季度末，七成的财险公司出现了偿付能力指标下滑的现象，资本补充压力加大。
行业调整的过程中，非车业务也早已成为业务转型的探索方向。短期健康险是其中之一。根据接近财险业人士分析，随着保险业的不断发展，健康险业务备受关注，那些难以承保到稳定的农险、工程险等项目的中小险企，也会转向对于短期健康险的尝试。根据银保监会发布的统计数据，今年上半年，财险公司的短期健康险保费收入达1156亿元，同比增长15.4%。赔付水平也高于人身险公司。
不过，该人士也表示，在这项业务的合作中，财险公司的确较为被动，目前行业内公司都在自查相关业务，梳理与第三方机构的风控模型等数据信息。各方正处于沟通中。
如何讲好“医药险”融合的故事？
值得注意的是，第三方健康管理机构作为整个链条中的重要一环，也会因此受到此次“药转保”叫停的波及。
近年来，在健康险快速发展的过程中，涌现出一批第三方健康管理机构。这些企业主要为保险公司提供健康管理及服务、链接药企及药品管理等。监管叫停上述“药转保”业务后，第三方健康管理机构的营收规模也会产生波动。一位接近健康管理机构的人士指出，药联健康、高济健康等具有医药背景公司的业务收入或会受到一定影响。赵衡分析，这或会冲击部分企业50%以上的收入。
方婷告诉《财经天下》周刊，“药转保”通常也并不为上述公司带来较多收益。一般而言，“在中间运营的平台公司也要付出精力找到成熟的患者，最终的营收可能是保持在不赚也不亏的水平线上。”
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“他们是希望未来能够从药企获得更多的钱，随着平台公司用这种方式卖出更多的药，它与药企合作的业务规模也会不断提高。”
更重要的是，在过去两年中，凭借着“医药险”融合发展的故事蓝图，以圆心科技、思派健康等为代表的公司纷纷谋求上市。行业内也融资不断。但从其业务构成来看，卖药业务依然是此类公司的营收重心。
“不赚钱也要做，也是为了做大规模，不断能讲好这个故事，获得投资者的青睐。”方婷指出。“医药与保险匹配的分歧在于，医药公司的创新药投入成本巨大，复制品的替代较快，需要较快时间获得现金流。但保险本身是以长期的时间价值来进行风险保障。”
“根本的矛盾点是，一个是需要长期等待的，但另一个是不能等的。”方婷说。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡则补充称，把保险变成一种“通道”的“医药险”融合并不是真正的融合，也并不是真正的保险。而是一种畸形发展的产物。保险业务仍然要回归到“保险姓保”的本源中。从目前来看，类似的“医药+保险”探索也还需要进一步磨合。
（文中方婷为化名）
