科学现场
不让一个高危孕产妇被“生门”卡住
2016年6月，湖北襄阳的54岁失独母亲刘洪梅顺利诞下一名男婴。这个曾经被失独阴影笼罩的家庭，开始了全新的生活。视觉中国供图
杭州市妇产科医院危重孕产妇救治中心绿色通道。中国青年报·中青在线记者 江山/摄
电话这端，葛巧玲神色焦急，她所在的杭州市上城区一名高危孕产妇张荣拒绝入院治疗。
孕妇张荣倾诉着无奈：丈夫出差，孩子需要接送，自己要上班，“没犯什么大病，希望晚点住院”。
这是杭州上城区妇幼保健计划生育服务中心(下文简称“中心”)与高危孕产妇的一次博弈，发生在今年年初，张荣被诊断为妊娠型高血压，情况危急，亟须住院。
作为该中心妇保科科长，葛巧玲深知延误治疗的危害。2016年，一名孕妇的妊娠高血压时隐时现，没有被及时发现，后来突发脑溢血，胎儿早产夭折。37天的抢救与治疗最终也没能挽救女子的生命。
这个死亡病例终结了上城区连续16年孕产妇零死亡的记录。从2014年起，原国家卫计委通知要求，将孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率等妇幼健康核心指标纳入政府目标责任考核。与此同时，中国高危孕产妇的比例从1996年的7.3%上升至2016年的24.7%。2016年，浙江高危孕产妇的比例为56.1%，在全国31个省(区、市)位居第二。
“生孩子是好事情，不能让它变成坏事。”从事16年妇保工作的葛巧玲告诉中国青年报·中青在线记者，“避免孕产妇死亡的第一步就是把高危孕产妇管理好”。
一半以上的孕产妇有“高危因素”
在葛巧玲介入前，社区医生沈洁已经与张荣沟通过。
张荣是一名高龄孕妇，血压一度飙升至220毫米汞柱/125毫米汞柱，妊娠高血压可能造成胎儿畸形，甚至危及孕妇生命。
但张荣不愿意到医院接受治疗，自称“看到医生就血压飙升”。沈洁好不容易说服她去医院，看完病她便执意要回家。
沈洁想起曾诊治过一名患有先天性心脏病的孕妇，她为张荣感到担忧，立即将情况反映给上城区妇幼保健中心，请求转诊。
根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》的数据，造成孕产妇死亡的“凶手”前3名分别是产科出血、妊娠期高血压疾病和心脏病。2000~2016年，我国孕产妇死亡率从53/10万下降至19.9/10万。但在2016年9月，原国家卫计委发布数据称，全面二孩政策实施半年来，中国孕产妇死亡率较前一年同期增长30.6%。
“过去说生孩子就是鬼门关里走一遭，现在技术那么发达，孕产妇死亡依然没法避免。”葛巧玲说。
杭州市妇产科医院妇女保健科主任朱旭红解释，近年来，高危孕产妇数量增长，“一方面是基数增大，一方面是政策放开后，想搭末班车的高龄孕妇也会冒险尝试”。2017年，杭州市有高危因素的孕产妇比重已超过65%，今年纳入监控管理的高危孕产妇比例更是接近68%。其中2017年高龄产妇比重占据16%左右，今年有所回落。
2017年，《柳叶刀-全球卫生》在线发表了北京大学公共卫生学院王燕课题组的论文《中国西部地区在妇幼卫生方面取得的进展与面临的挑战》。该论文提出，增强产科人力、建立有效的危重孕产妇转运机制、提供农村孕产妇住院分娩补助等，是降低孕产妇死亡率的关键。
在全国，妇幼保健分级管理网络正在逐步完善。十几年前，杭州监测管理妊娠高风险育龄妇女的网络就开始架构。2009年，杭州市上线了社区卫生服务信息系统，综合管理重点病人。
无论是常住人口还是流动人口，只要怀孕24周内在所在社区建档，就会被纳入这张细密的信息网络，由社区医生跟踪至产后42天，基本实行“一对一、人盯人”管理。高危孕产妇经历的每一关都有专人负责。
葛巧玲所在的中心位于杭州老城区，辖区内有7家重要助产机构，发现高危孕产妇，会立即报入系统。接着，葛巧玲QQ里30多个工作群会接连开始提示“新信息”。据她介绍，今年上半年，上城区助产机构分娩1.96万人，约占全杭州市一半，其中各助产机构交换危重孕产妇达362人次。
她们的主要工作是交换高危孕产妇信息。户籍或常住地不在所属辖区的，中心会把信息交换到相应地点，同时在系统中更新这名孕产妇的状态，对她们进行评估、追踪，甚至是劝阻。
尽管面对的只是文字信息，葛巧玲和同事依然揪心，生怕“耽搁一秒，孕产妇和胎儿可能面临危险”。
朱旭红告诉记者，杭州市在国家制订的《孕产妇妊娠风险评估表》分颜色管理基础上，补充了孕期高危因素评分标准，累计加分。社区只要发现评分超过20分、亮起“红色”的高危孕产妇，就会上报。
“从前，一些不宜妊娠的人会躲来躲去，到了中孕期，引产的风险也很大”。朱旭红表示，摆脱纸质病例、实现信息化管理后，“这个人走到哪一步，产后怎么样，一目了然”。
在葛巧玲眼中，社区是这个系统下的“触角”，是最敏感的探测器。
妇产科主治医师罗颉在杭州市湖滨街道社区卫生服务中心工作了14年，这里曾经很冷清，如今一个上午就要接待10余名孕产妇体检。一般忙到下午，她才能空出时间整理孕产妇信息、接待问诊、探望产妇和婴儿。有些社区医生下班后还要在孕妇群中为孕妇答疑解惑。
在罗颉的诊室中，纸质的母子健康手册堆成好几摞。过去，孕产妇得拿着体检报告回到社区医院才能登记情况，如今罗颉可以通过网络平台追踪随访她们的信息。
她叩着案头几本母子健康手册告诉记者，5本中有4本被她敲上了“高危孕产妇”专属蓝章，她抄录信息，提醒自己定期询问情况。“告诉她，碰到很恐怖的事要怎么做。如果她真的遇到，就觉得不那么恐怖。如果你不说，她会慌的”。
只是有一次，她劝一名血糖稍高的孕妇控制饮食，孕妇的婆婆当即火了：“想饿死我家媳妇吗”。
一次劝阻不成功，就一直追
张荣告诉记者，接到葛巧玲的电话时，她心里想着“生第一个孩子时也没事，医生都有些大惊小怪了”。
杭州市妇产科医院产科主任医师何佩认为，风险可能发生在妊娠期各个阶段，但大部分真正出现危险的孕妇自我保健意识较差，不及时进行产检。
有人认为第一胎没怎么检查，也很顺利，第二胎也不用讲究。还有人觉得，医生都会把问题说得严重一点，所以不愿听从医嘱及早入院，“愿听好话，忽略警告”。
“如果通过管理网络，能及时识别高危因素，及时转诊，到有能力的医院跟踪好，再分娩。结局会完全不一样。”何佩说。
这对产科医生来说非常困难。何佩每周在门诊工作两个半天，看诊五六十人，还要在病房值班，近期“已经有30天的积休假没有休了”。监督和管理的任务就落在妇幼保健中心和社区医生那里。
除了做信息交换，葛巧玲的科室还要和高危孕产妇沟通。常常是医生、孕妇和管理者打拉锯战。
“你目前血压那么高，到这个年龄，又是二胎，就像一个水管里压力突然增加，可能会一下子爆掉，后果很严重。”在电话里，葛巧玲耐心地对张荣解释。
“有时会挨骂、被挂掉电话。”用座机打过去，很多人都拒接，她就用自己的手机打。
“我跟你一样，也是个妈妈。你工作再忙，生活中一定有些事情比另一些事情更重要。”葛巧玲继续劝说张荣，她的沟通技巧也在积累。
除了常翻《妇产科学》，葛巧玲还考取了国家二级心理咨询师证书。她觉得做这份工作最需要同理心，特别是在面对不宜妊娠的人群时。
“不宜妊娠”的建议往往由产科专家经过慎重考虑、与内外科医生联合评估共同作出。每隔3个月，社区医生就会打电话询问这些人的近况。朱旭红发现，尽管大多数患者愿意“听话”，依然有许多人偷偷怀孕。“如果第一次劝阻不成功，我们就一直追，盯得很牢”。
葛巧玲常常对不宜妊娠的孕妇说：“如果医生告诉你，遇到危险的几率比平安分娩要高得多，甚至可能要你的命，我们希望你以自己为重”。
刚参加工作时，葛巧玲觉得 “让孩子生出来没有母亲陪伴，非常不负责任”，嘴上也严厉。
做了母亲之后，她开始理解这些患有疾病或难以怀孕女性对生育的渴望，“想延续自己的生命，看到新的希望，不是我们可以左右的”。一对年龄较大的夫妻甚至直接告诉她，“有危险，请先保孩子”。
她会把风险告知对方，但“最后的决定由他们自己做”。
日前，42岁的重度肺动脉高压患者吴梦执意怀孕产子，经历了心脏修补和肺移植手术。主治医生、肺移植专家陈静瑜表示，“虽然完成了世界首例产妇肺移植手术，一点也没有开心的感觉”。
“如果大概率是你走了，孩子留下来，母子平安可能性比较小，你更能接受哪个?但没办法去指责她，因为不能指责一个渴望生命诞生的人”。
罗颉所在社区内有一名患有甲状腺癌的女子，在外地偷偷怀孕，引发一系列严重的妊娠并发症，勉强挽回生命。当这位女子“不宜妊娠”的信息从系统内交接到罗颉所在的社区后，她每隔一段时间都会打电话过去，提醒对方“珍惜生命”。
救命的电话，也可能被认为是骗子打来
直到躺在病床上，张荣才开始重视，妊娠型高血压患者并不少见，她隔壁床的女子就没能保住孩子。因为血压一直飙升，胎儿常有“宫内窘迫”的征兆，在怀孕到7个多月时，张荣必须接受紧急剖宫产。
最终，张荣2斤多的女儿早产，住进保温箱。所幸1个月过去，母子平安，顺利出院。
沈洁的电话随后就打来了，询问血压监测情况，并安排产后访视。这时，张荣才对沈洁的“大惊小怪”表达感激。
16年来，葛巧玲曾在社区做过为孕产妇建册的医生，也在医院急诊科见过宫外孕导致大出血的孕妇。
她记得刚上大学时，妇女保健专业设在公共卫生系，老师曾说，现在是妇幼保健的春天，发达国家都很重视这方面的工作。
然而，参加工作后，她发现很多人并不知道“妇幼保健”的重要性。有时候一个电话打过去，对方感觉惊讶，问她为什么关心自己，是不是骗子。
她上班第一件事就是查看传真机有没有收到高危孕产妇的报告，睡前最后一件事是查看手机有无新的信息交换。
不管政策怎么变迁，“我们从来没有拒绝过给任何人提供保健。因为我们是医务人员，我们只保证孕期的安全”。
高危因素除了常规的病理因素，还有社会因素。曾有孕妇突然闯进葛巧玲办公室，问她能不能查胎儿性别，因为“跟着二婚丈夫来打工，生了女孩会被赶出家门”。
她会利用空余时间去社区给来过暑假的农民工子女做性教育讲座。在课堂上她试图做些调查，不少孩子会涨红脸，摇头不说话。
“这是一项‘关口前移’的工作，不像医生做手术，效果立竿见影。”葛巧玲说，“我们是织网的小蜘蛛，哪个地方断了就把它连起来，保证这张‘网’能罩住这片地区的孕产妇”。
其实，她也曾经走到台前，担当“女主”。今年7月，在杭州市卫生系统内部的一次文艺汇演上，葛巧玲出演情景剧，再现劝说高危孕产妇去医院就诊的故事。
那位孕妇的原型已经在2016年不幸身亡。然而在剧中，她母子平安。
这也是葛巧玲自己的梦。
