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今年以来，湖北、广东、四川等省份陆续实施职工医保门诊共济保障改革，参保人去门诊就医购药能报销了，但与此同时，个人医保账户里的资金减少了。为什么要改革？参保人的权益是否受到影响？2月20日，湖北日报全媒记者就广大市民关心的问题，向有关部门进行采访。
热点一：为什么要推进职工医保门诊共济保障改革？是因为统筹基金没钱了吗？
答：有质疑声认为，是因为统筹基金没钱了。但实际数据显示，2021年，我国职工医保统筹基金收入1.18万亿元，支出0.93万亿元；2022年，收入2.06万亿元，支出1.51万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。
我国现行职工医保制度已有20多年历史，这种“统账结合”的制度模式是特定历史时期的产物，具有其特殊的历史作用。随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，退休群众和患病群众个人账户的钱很快就会花完，出现了个人门诊负担重的情况。另一方面，健康状况较好的年轻人和健康群众的个人账户中大量资金在沉睡，这笔钱只能用于看病，不看病只能“趴”在账户上，且这类账户占到80%以上。在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。建立健全职工门诊共济保障机制是深化医保改革、提高参保职工门诊保障水平的客观需要。实现疾病风险的分担和资金的共济，能更大范围满足公众医疗需求。
热点二：个人账户的“钱”少了，是吃亏了吗？会影响医保待遇吗？
答：从全国看，实施普通门诊统筹后，互助共济能力显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围，将有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是患病多和罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，仅仅减计数百元，就能报销千余元甚至数千元。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。
改革前，职工医保个人账户由个人缴费和单位缴费的一部分构成（退休人员个人不缴费），主要用于保障门诊小病；住院、门诊大病和部分慢性病的医疗费用保障由统筹基金保障；改革后，对在职职工而言，单位缴费的部分不再划到个人账户，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从与本人养老金挂钩，过渡到定额划入。也就是说，个人账户减少的“钱”，将全部转入到统筹基金的“大池子”，用来保障以前不能报销的门诊费用。
例如，武汉市退休职工周某，年养老金收入5万元，改革前他的个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，以往在门诊看病无法报销。改革后，他的个人账户每年划入为996元，在某三级医院门诊就医花费7150元后，根据新政，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，可以报销3990元。虽然周某个人账户当年少划入1404元，但他享受待遇却增加了2586元。
（湖北日报全媒记者 汪菁华）
