作为外部经济金融环境与行业违法违规风险因素交织形成的一种综合风险，案件风险正逐步被纳入监管“法眼”。
上证报昨日从业内独家获悉，监管部门调查摸底显示，今年上半年，数量最多的保险案件风险是诈骗案件。其中，随着职业金融“黄牛”的现身，保险外部欺诈案件风险更趋复杂、隐蔽。
“黄牛”成保险诈骗新群体
尽管监管部门对保险诈骗的防范与回击可谓不遗余力，但在多种诱惑的驱动下，以故意制造保险事故、编造虚假事故原因、伪造并提供虚假证明材料等为主的违法违规行为仍时有发生，且手段越发多样化。
在此背景下，监管部门正持续加强保险业案件高发领域的监管工作。据业内人士介绍，保险业案件风险涉及公司治理、承保、理赔、财务核算及资金运用等各个方面，主要集中在非法集资类、内幕交易类、农业保险等政策性业务类、业外诈骗类等领域。
“监管部门摸底发现，从案件类型来看，上半年数量最多的是诈骗案件。各保险机构共完成51件案件的责任追究，问责180人。其中，非法集资类保险案件有所反弹，说明保险公司防范非法集资主体责任落实不力。”业内人士透露称。
据了解，今年上半年，保险外部诈骗案件仍以保险金诈骗为主，主要集中在车险、意健险等领域，并呈现出三类特点。一是职业型欺诈手段更加复杂、隐蔽。“人伤黄牛”“诉讼黄牛”成为欺诈行为的主要群体，部分汽修厂、医务人员、律师等参与协助诈骗，增大了保险机构和行业识别欺诈风险的难度。
“人伤黄牛”“诉讼黄牛”已成为“黄牛”中的全新“工种”，他们分别活跃在交通人伤事故的保险理赔、劳动争议和机动车交通事故责任纠纷案件中。他们的运作链条是，一边收取高额代理费甚至用少量资金买断伤者的赔付，一边通过造假向保险公司“狮子大开口”索赔，然后将大部分保险赔偿金纳入私囊。
二是信用保证保险等新业务领域的欺诈风险开始显现。如南京某投资管理有限公司与某责任保险公司合作开展履约保证保险业务，涉嫌通过伪造抵押物他项权证对这家保险公司进行合同诈骗。
三是互联网等新型渠道存在风险隐患。如陕西王某共在60多家保险公司投保270多份保单，保险金额累计3.66亿元，其中互联网渠道保单近百份，保额1.6亿元。随着互联网保险崛起，保险欺诈场景由线下转移到线上互联网渠道。业内人士告诉记者，此前就有保险公司反映，在审核航班延误险或航班取消险理赔案件过程中，发现相同班次重复投保、购买时间紧挨着的往返班次、购买人员相对较集中且利用相似手段反复购险索赔等疑点，有诈骗嫌疑。
多管齐下打击保险诈骗
“案件风险的发生，既有外部原因，也有内部原因。”业内人士表示，近年来，各级监管部门不断加强案件风险监管，初步形成了案件风险防控制度体系，行业案件风险总体可控。但也要看到，当前保险业面临的风险因素日益复杂，风险防控的力度仍有待加强。
对此，监管部门表现出严惩不贷、绝不手软的决心。从近年来监管部门风险防控的种种举措来看，监管部门正在不断完善案件管理制度体系，突出保险机构在案件风险防控中的主体责任，筑牢案件风险的内部防线，如要求保险公司董事会健全考核机制，将发案率、案件损失等风险性、合规性指标纳入考核指标体系，将压力层层传递直至基层机构。
在业内人士看来，案件风险防控是“放开前端”和“管住后端”的重要结合点，既落实企业风险管控责任，又发挥监管守住风险底线的作用。值得一提的是，保险案件风险评价也是“偿二代”风险综合评级的重要内容，从某种程度上来说，今后案件风险管理能力越强的保险公司，资本要求越低;反之，资本要求则越高。
值得一提的是，通过加强与地方司法部门的协同作战，地方银保监局已逐步建立起事前预防、事中遏制、事后打击的反保险欺诈风险管控体系。
就在一个月前，在上海市司法局、银保监局的密切配合下，上海公安机关历经近一年的缜密侦查，一举捣毁12个在上海市连续作案的“人伤骗保”犯罪团伙，共抓获“人伤黄牛”等犯罪嫌疑人100多名，涉案金额近亿元。这些“人伤黄牛”招揽诱骗交通事故伤者签订事故理赔代理协议，并伙同个别鉴定人虚构、夸大伤残等级，勾结个别律师通过民事诉讼等方式骗取保险理赔金。
